Erstbesuch / Anamnese

Unser ambulanter Pflegedienst führt zur Feststellung des Hilfebedarfs und der häuslichen Pflegesituation einen Erstbesuch beim Pflegebedürftigen durch. Dabei sind Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim Pflegebedürftigen vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in den Pflegeprozess herauszuarbeiten. Soweit ein vom MDK empfohlener Pflegeplan vorliegt, wird dieser beim Erstbesuch herangezogen. Der Pflegebedürftige, seine Angehörigen und alle an der Pflege Beteiligten werden einbezogen. Dabei stellen wir fest, welche Leistungen innerhalb des Pflegeprozesses durch den Pflegebedürftigen, durch Angehörige, vom Pflegedienst oder anderen Pflegepersonen erbracht werden können. Den angemessenen Wünschen des Pflegebedürftigen wird dabei Rechnung getragen. Darüber hinaus ist die soziale und kulturelle Integration des Pflegebedürftigen in das gesellschaftliche Umfeld zu beachten. Soweit sich die Notwendigkeit des Einsatzes von Pflegehilfsmitteln und der Anpassung des Wohnraumes ergibt, informiert unser Pflegedienst hierüber die Pflegekasse, die das Weitere veranlasst.

Überleitung

Die Überleitung eines Patienten aus dem Krankenhaus in die außerklinische Pflege erfolgt auf Basis eines auf die besonderen Bedürfnisse eines Intensiv- und Beatmungspatienten angepassten Überleitungskonzepts. Die Überleitung wird von der Pflegedienstleitung verantwortet.

Pflegevertrag

Möchte der Kunde die Leistungen unseres Pflegedienstes in Anspruch nehmen, werden ein Kostenvoranschlag und ein Pflegevertrag erstellt. Unser Pflegedienst verpflichtet sich, vor Beginn des ersten Pflegeeinsatzes mit dem Pflegebedürftigen einen Pflegevertrag nach § 120 SGB XI zu erstellen, in dem Art und Umfang der in Anspruch genommenen Leistung geregelt sind. Bei jeder wesentlichen Veränderung des Zustandes des Pflegebedürftigen, teilt dies der Pflegedienst der zuständigen Pflegekasse unverzüglich mit.

Pflegeplanung

Unser ambulanter Pflegedienst fertigt aufgrund der durch den Erstbesuch gewonnenen Erkenntnisse eine Pflegeplanung. Die Pflegeplanung ist ein wichtiger Bestandteil bei der Durchsetzung der ganzheitlichen Pflege. Darin wird die Aufteilung der Leistungserbringung auf die an der Pflege Beteiligten aufgeführt. Alle Pflegekräfte eines Teams helfen mit bei der Informationssammlung, um Probleme und Ressourcen des Pflegebedürftigen zu erkennen. Unter Einbeziehung des Pflegebedürftigen werden im Team Pflegeplanungsgespräche durchgeführt und Pflegeziele festgelegt. In der Reflektion (Ergebniskontrolle) wird regelmäßig ermittelt, ob die Pflegemaßnahmen auch die Wirkung (z.B. Herstellung größerer Selbständigkeit) gezeigt haben. Ist der Erfolg nicht so wie erwartet, müssen neue Ziele und Maßnahmen geplant werden. Da Pflege ein Prozess ist, muss diese (Pflegeplanung) der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden. Wir sind bestrebt, die Probleme, Bedürfnisse und Ressourcen jedes einzelnen Pflegebedürftigen in die Pflegeplanung einzubeziehen und für jeden einen individuellen Pflegeplan zu erstellen.

Pflegedokumentation

Unser ambulanter Pflegedienst arbeitet mit einem Pflegedokumentationssystem, das sachgerecht und kontinuierlich geführt wird und folgende Inhalte umfasst:

1. die Stammdaten
2. die Pflegeanamnese
3. die Biographie
4. den Pflegeüberleitungsbogen
5. die Pflegeplanung
6. den Pflegebericht / Tagesbericht
7. Arztanordnungen
8. Durchführungsbogen
9. Leistungsnachweis

Weitere Inhalte nach Bedarf:

• Medikamentenplan
• der Lagerungsprotokoll / Bewegungsplan
• Vitalwerte-Bogen
• Bilanzierungsbogen
• Verlegungsbericht eingesetzt
• die Dekubitusrisikoerkennung
• Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln

Die Pflegedokumentation wird jederzeit sachgerecht und kontinuierlich geführen, so dass Pflegeprozess und Leistungserbringung daraus abgeleitet werden können. In die Dokumentation fließen individuelle Daten aus dem Biographiebogen mit ein. In regelmäßigen Abständen erfolgen Pflegevisiten und Fallbesprechungen.

Pflegevisite

Die Pflegevisite wird als Besuch beim Pflegebedürftigen durchgeführt und dient u. a. der Erörterung des Befindens des Pflegebedürftigen, seiner individuellen Wünsche und seiner Zufriedenheit mit dem Pflegedienst sowie der Erstellung, kontinuierlichen Bearbeitung und Kontrolle der Pflegeprozessplanung und -dokumentation. Gleichzeitig bildet sie eine Möglichkeit, die Qualität der Pflege zu beurteilen und zu optimieren. Die Pflegevisite ist ein patientenzentriertes Planungs- und Bewertungsinstrument. Die Pflegevisite wird durch die verantwortliche Pflegefachkraft durchgeführt. Dabei sollen u. a. folgende Ziele erreicht werden:

• Einbeziehung des Pflegebedürftigen und ggf. seiner Angehörigen im Sinne einer individuellen und patientenzentrierten Pflege in die Planung und Bewertung der Pflege
• Entscheidung des Pflegebedürftigen für oder gegen eine Maßnahme nach einer kompetenten Beratung durch die Pflegefachkraft
• Steigerung der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen und der Transparenz des Pflegeprozesses für alle Beteiligten
• systematische Überprüfung der eigenen Arbeit der professionell Pflegenden und ggf. Anpassung der Pflegeziele und Maßnahmen
• Optimierung der Arbeits- und Organisationsstrategien durch Auswertung der Visitenprotokolle, indem die ermittelten strukturellen, organisatorischen und personellen Qualitätsdefizite beseitigt werden
• Ermittlung der Qualität der pflegerischen Leistung der einzelnen Mitarbeiter und positives oder negatives Feedback
• regelmäßige Ermittlung der Pflegeintensität und Anpassung der Einsatzplanung

Rückzugspflege und Weaning

Im Vordergrund steht für unseren ambulanten Pflegedienst immer die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der Lebensqualität und die Patienten-Selbstbestimmung. Hierbei spielen die Reduzierung von Beatmungszeiten (ärztlich begleitetes Weaning) und die sogenannte Rückzugspflege, d.h. die Reduzierung des Anteils an professioneller Pflege an der Versorgung des Patienten eine wichtige Rolle. Bei letzterem übernehmen häufig Angehörige Teile der Behandlungspflege sowie pflegerische Leistungen. Bei der Rückzugspflege geht es darum, dem Patienten eine größere Unabhängigkeit von der professionellen Pflege zu geben. Um dies zu erreichen, müssen die Patienten, sofern sie noch dazu in der Lage sind, zu einer sicheren Selbstpflege angeleitet werden. Vor allen Dingen jedoch sollen die Angehörigen auf die besondere Situation vorbereitet werden. Um eine sichere Versorgung auch weiterhin zu gewährleisten, werden die Angehörigen besonders geschult. Die Anleitung erfolgt durch unsere Pflegefachkräfte, die dazu befähigt sind und beinhaltet z.B.:

• die Durchführung der Grundpflege und Behandlungspflege
• Pflege bei Beatmung
• Umgang mit den speziellen Geräten

Alle an der Versorgung Beteiligten werden in diesen Prozess mit einbezogen, der auch dokumentiert wird. Wenn es möglich ist, werden wir unsere beatmeten Patienten weanen, denn es stellt für unseren Pflegedienst ein wichtiges Versorgungskonzept und Therapieziel dar. Mit ärztlicher Begleitung, u.a. mit erforderlichen kurzen stationären Aufenthalten in speziellen Beatmungseinheiten zur Erfolgskontrolle ist es ggf. möglich, den Patienten vollständig von der Beatmung zu entwöhnen oder zumindest die Beatmungszeiten zu reduzieren. Weaning bedeutet somit eine besondere Verantwortung für den Pflegedienst, was sich in unserem Weaningkonzept widerspiegelt.

Angehörigenarbeit

Ein wichtiger Aspekt der ganzheitlichen Pflege und Betreuung ist die Einbeziehung der Verwandten, Bekannten, Freunde und Betreuer unserer Pflegebedürftigen. Im Rahmen der pflegerischen Versorgung werden diese von unserem Pflegedienst beraten und in gesundheitsfördernden und -sichernden Arbeits- bzw.Pflegetechniken unterstützt. Regelmäßig finden Angehörigengespräche statt. Dort wird über das gemeinsame Anliegen (Optimierung der Pflege) und über beiderseitige Probleme diskutiert. Frühere Lebensgewohnheiten und Bindungen sollen nach Möglichkeit beibehalten werden. Die Arbeit mit den Angehörigen sehen wir als Brücke zwischen dem bisherigen gewohnten Leben und der jetzigen Lebenssituation. Durch Gesprächskreise für pflegende Angehörige, Beratungsbesuche und andere öffentliche Veranstaltungen versuchen wir darüber hinaus unsere Kunden / Angehörige zu informieren, zu schulen und zu entlasten.

Kooperation mit anderen Berufsgruppen

Um eine optimale Pflege und Betreuung zu gewährleisten, ist es unerlässlich, zu anderen Berufsgruppen kommunikative Beziehungen aufzubauen. Wir kooperieren mit:

• Ärzten
• Therapeuten, wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden
• Krankenhäusern
• Sozialstationen
• stationäre/teilstationäre Einrichtungen
• Krankenkassen
• Apotheken
• Hospizbewegung
• Seelsorgern und Kirchgemeinden
• Betreuern
• Vertretern von Ämtern und Behörden
• Sanitätshäusern
• Anbietern der Mahlzeitenversorgung / Menüservice

Dies geschieht durch persönliche Kontakte, durch Öffentlichkeitsarbeit über Presse und Internet, durch Einladungen zu Gesprächsrunden und durch “Tage der offenen Tür”.